INFÀNCIA I TDAH - ANÀLISI MULTIFACTORIAL

                   Perspectiva neurobiològica, psicosociològica i educativopedagògica

 Què és el Tdah ?  Existeix  realment ? Són reals  tots els diagnòstics o s´està diagnosticant de tdah a nens que presenten aquesta triada simptomàtica per tenir altres trastorns o per falta de límits ? 

 

 Com es fa un bon diagnòstic diferencial i qui és el responsable de fer-ho ? serveix la comorbiditat com a justtificació davant de diagnòstics confosos ? 

 

Fins a quin punt la pressió social davant les tasses de fracàs escolar i els problemes de conducta dels alumnes, contribueixen a aquesta tendència de  psiquiatritzar problemes de la vida diària ? 

 

El desajust entre la immaduresa neurològica de l´infant i un sistema educatiu que li exigeix cremar etapes, pot explicar aquesta triada simptomàtica ?  

 

 

El Seminari d´Hivern del curs 2012-2013 de la Societat Catalana de Pedagogia, ha abordat aquesta temàtica durant els dies 29,30 i 31 de gener

Aquest seminari ha estat adreçat a mestres, professors, pedagogs, psicopedagogs i professionals de l’ensenyament en general. Amb una sèrie de ponències encarregades a experts, amb l’intercanvi d’experiències i amb el debat entre participants, s´ha fet una reflexió crítica sobre el concepte de TDAH, a partir de la integració d’aquestes tres perspectives. En primer lloc, s´ha reflexionat sobre la naturalesa del trastorn, l’origen, les causes, la diagnosi i el tractament. A continuació, s´han analitzat els canvis socials de les darreres dècades, i s´ha valorat si aquests poden arribar a modificar l’estructura del cervell i provocar desatenció generalitzada i impulsivitat. Per últim, s´han presentat propostes educatives i línies d’intervenció pedagògiques per a estimular  l’atenció i la capacitat de concentració. 

El Dr Josep Cornellà ( psiquiatre ) , va iniciar la seva intervenció amb una perspectiva històrica sobre quan la societat va començar a fixar-se per primer cop en aquells infants que, tot i tenint un desenvolupament intel.lectual normal, tenen problemes per organitzar-se i per parar atenció. 

Va parlar de l´evolució del terme , des de Hoffman al DSM, qüestionant  per quins motius els criteris del DSM s´han imposat per damunt dels del CIE-10.

En abordar el tema de la diagnosi a l´actualitat, va emfatitzar la necessitat de fer un bon diagnòstic diferencial i la necessitat d´entendre l´infant dins d´un context i dins d´un procés maduratiu. 

En relació al fàrmac,va defensar els avantatges d´un tractament adequat, però  es va mostrar crític amb alguns fàrmacs que s´estan utilitzant massa a la lleugera.
 " No tot s´hi val " . Va dir .

 També va posar de manifest els beneficis dels àcids OMEGA 3 i la fisioteràpia.

Va convidar a la reflexió al parlar de personatges històrics  amb possible TDAH que havien fet important aportacions a la ciència, com és el cas de D.Santiago  Ramon i Cajal.

  

   

El Dr Gregorio Luri ( filòsof i pedagog ) ens va oferir, des d´una perspectiva filosòfica, unes reflexions amb respecte a la nostra societat : una societat terapèutica habitada per l´home psicològic. 

A diferència dels antics, que es veien a si mateixos com a ciutadans d´una comunitat política, l´home psicològic vol veure´s directament sense cap mediació política o institucional i necessita permanentment teràpia i no vol ser jutjat per les seves accions sinó per com se sent . 

També va recordar, que malgrat avui dia els psicòlegs i terapèutes estan presents a totes les escoles, en comptes d´augmentar la salut dels infants, han incrementat el nombre de síndromes. 

El Dr Jordi Sunyer ( Co-director del CREAL) ens va fer una exposició des de l´epidemiologia i possibles causes ambientals que poden contribuir als símptomes de l´anomenat Tdah. 

Els resultats de l´estudi INMA, fet entre la població infantil de Sabadell als quatre anys, constaten que el 75% de nens seuen davant la TV més d´una hora al dia i un 30% més de dues hores. Només un 25% camina més de mitja hora al dia. 

També va presentar resultats relatius a la lactància materna (com a factor que pot prevenir el Tdah) i la contaminació ambiental ( com a factor que el pot augmentar ) 

 

 

La Dra Gladys Veracoechea ( psicòloga ) Va aportar tractaments alternatius a la medicació , com la bioteràpia. Així mateix, va  explicar els motius pels quals un diagnòstic taxonòmic és el passaport segur cap a la medicació i per què un diagnòstic descriptiu afavoreix l´administració de tractaments més adequats a les necessitats de cada infant. 

Va destacar la importància del docent com a membre fonamental de l´equip multidisciplinar i va presentar el protocol d´intervenció sense fàrmacs que aplica als seus pacients. 

En darrer lloc, va fer una revisió a factors externs que poden ajudar a desenvolupar aquesta simptomatologia, com poden ser l´excés de vídeojocs, la manca d´activitat a l´aire lliure, la falta d´experimentació i activitat motriu...   

Joan Domènech (Director del col.legi Fructuós de Gelabert ) Va parlar de la necessitat de desaccelerar el procés d´aprenentatge per contemplar el ritme singular dels processos educatius per a la comprensió. Cada aprenentatge té el seu temps i cal contemplar els diferents temps per aprendre. 
Així mateix, va remarcar com la sobrecàrrega del currículum, la homogeneitat i l´acceleració,  donen com a resultat un model escolar tecnocràtic que no afavoreix la interiorització dels aprenentatges i condueix als infants a la  hiperactivitat i a la dispersió.

 Berta Meneses ( Directora de l´escola Nostra Sra de Lurdes )  Va fer una exposició de les activitats d´interiorització que porten a terme a la seva escola per tal d´ajudar als alumnes a afrontar els canvis de la complexa vida actual, el brogir diari i totes les amenaces que els dificulten l´atenció; com el bombardeig informatiu, la sobrestimulació audiovisual....

 Va explicar com aquesta pràctica diària  ajuda als alumnes a augmentar la consciència del seu propi cos i a créixer en la capacitat d´autrospecció, autoconeixement, silenci i interiorització del propi procés d´aprenentatge.  

 Núria Alart ( professora de la UB ) Va parlar de la teoria de les inte.ligències múltiples com una intervenció pedagògica adequada per a l´alumnat diagnosticat de Tdah o susceptible de ser-ho.

La línia d´intervenció  hauria de consistir en realitzar una mirada global, oberta i flexible d’aquest alumnat, com una persona complexa amb les seves possibilitats, interessos, aficions, actituds i dificultats. Sense encasellar-los dins d´un paràmetre concret, ajudar-los a descobrir les seves habilitats, donant-los confiança en les seves capacitats d’aprenentatge i de millora.

CONCLUSIONS 

1. El Tdah està sobrediagnosticat .

2.Els seus símptomes apareixen en nens amb altres trastorns mentals i també en nens normals amb falta de límits o mancances afectives. 

3.No té marcadors biològics ni existeix cap prova mèdica que constati la seva presència, per tant el diagnòstic és clínic. 

4. En relació al diagnòstic : 

- Ha de ser descriptiu o diferencial. 

- Cal ser prudent amb la comorbiditat i s´ha de tenir present tot l´entorn de l´infant.

- Els criteris  del DSM donen unes tasses de prevalència quatre vegades més elevades que els criteris del CIE-10 i al darrera, poden haver-hi interessos econòmics.

5. L´origen és multifactorial, és una suma de factors entre una predisposició genètica i un entorn que no deixa als infants ser infants.

6. La manca d´activitat motriu, la manca de joc a l´aire lliure, l´excés de televisió,  vídeojocs i la contaminació ambiental, poder ser factors afavoridors dels símptomes.

7. Una dieta amb excés de sucre, pot ser afavoridora de la hiperactivitat. Els OMEGA 3 , poden ser un complement beneficiós per a millorar l´atenció. 

8. El nostre cos no serveix només per transportar el nostre cap. El treball i consciència del propi cos, ajuda a equilibrar les transmissions  neuronals.

9. La desacceleració del procés d´aprenentatge, l´equilibri entre l´activitat i la interioritat ,  i la identificació de les diferents habilitats;  han de ser els eixos d´adaptació del sistema escolar, a les necessitats, ritmes i individualitats dels infants.

ALGUNES CONSIDERACIONS PERSONALS AMB RESPECTE AL TDAH

A continuació , recullo el contingut de la meva responència a la ponència del Dr Cornellà. 

Com a mestra, fa aproximadament vint anys  que sóc a les aules d´infantil, primària i també al primer cicle d´ESO. Com és previsible , cada nou curs escolar conec  alumnes diagnosticats .

El cas és que , certament, quan coneixes aquests nanos, el primer que es veu és  la seva impulsivitat, la seva falta de concentració i la seva conducta disruptiva que lògicament, dificulta la dinámica de l´aula.

Però  voldria fer-vos extensives unes reflexions personals, que són fruït de l´observació  diària del comportament d´aquests infants, dins i fora de l´aula. I el que jo he pogut observar és que molts d´ells  - i dic MOLTS perquè no són tots - són infants amb moltíssima vitalitat , creativitat, i sovint tenen una habilitat molt singular ; però aquesta habilitat no és la que el sistema escolar valora, o en el millor dels casos, la valora de paraula però a efectes pràctics, la ignora; no la promou. 

 
I d´una manera intuïtiva, em pregunto si aquest tipus de comportament, és en realitat un trastorn neurològic o és la resposta que donen alguns infants a un sistema educatiu que no té present les seves necessitats. I quan dic SISTEMA EDUCATIU, no em refereixo momés a l´escola, sinó també a la familia, al barri….a la societat en general…I als mitjans de comunicació, que també eduquen , i molt!

I  intento imaginar-me com ha de ser de dur per un infant amb una sèrie de necessitats tan especifiques, adaptar-se a un sistema tan homogeni on tots els alumnes han d´aprendre el mateix, al mateix temps i de la mateixa manera….. Però és més: fins i tot m´arribo a preguntar si realment s´ha de considerar un fet NO SALUDABLE , aquesta incapacitat per adaptar-se al nostre sistema escolar. I per aquest motiu em plantejo si el que necessiten aquest tipus de nens/es, són pastilles, o bé un sistema d´ensenyament que els ajudi a canalitzar i desenvolupar les seves habilitats.

Però, la meva experiència és que no tots els alumnes diagnosticats responen a aquest perfil creatiu: n´hi ha molts amb mancances afectives o familiars que també manifesten aquestes conductes,  

I davant d´aquest perfil de nens/es, també em pregunto  si el que necessiten són pastilles o bé una intervenció educativa adequada capaç de compensar, o si més no, incidir de manera positiva en aquests factors que  estan en desequilibri.

Recentment, el Departament d´Ensenyament – en el marc de la lluita contra el fracàs escolar , ens ha proporcionat una guia als docents (encara en fase d´esborrany)  que és el PROTOCOL D´IDENTIFICACIÓ DEL TDAH.  M´he entretingut a analitzar-la i a estudiar-la, però com que disposo de pocs minuts, només comentaré que , si bé em sembla absolutament encertat i necessari que als docents se´ns ofereixin eines d´identificació per tal de poder preveure les possibles dificultats d´aprenentatge per poder intervenir des d´edats primerenques,  també és cert s´hauria de valorar l´adequació de la mateixa. 

Per començar, els criteris de freqüència que es presenten - MAI , A VEGADES, SOVINT-  són per a mi , tan subjectius, que em fan pensar que  l´infant pot arribar a  ser TDAH  o no, en funció dels ulls que l´observen. 

Per altra banda, aquests ítems només es basen en els símptomes. Com a mestra , haig de dir que parlar d´una determinada conducta sense parlar del context, no té per a mi cap sentit.

I penso que aquí els docents tenim una gran responsabilitat a l´hora de conèixer cada alumne i les seves individualitats. 

I dic això perquè segur que molts de nosaltres ens hem trobat més d´una vegada que aquell alumne que dins l´aula és el més desmotivat; resulta que quan fem una activitat d´aprenentatge fora de l´escola, és el que destaca per la seva capacitat per a  resoldre problemes, plantejar hipótesis, fer-se preguntes o fins, i tot per agafar la responsabilitat del grup. Però sovint , els tenim tan etiquetats, que ja ni ens en adonem. O pitjor encara: com que normalment no es porta bé, el castiguem sense fer la sortida, sense adonar-nos que l´estem privant  d´una experiència de descobriment de les seves pròpies capacitats que potser, aquell nen/a, necessita més que cap altre.

A Darwin el van expulsar de l´escola. Dins de l´aula era un desastre. Segurament avui dia se l´hagués diagnosticat de TDAH. Però es va embarcar en el Beagle, i tot creuant el mar va fer la teoria més reveladora de la història de la humanitat. On va aprendre Darwin a classificar, ordenar, aïllar….a l´escola? NO. Perquè en aquell context no ho necessitava per a res i per tant, no hi havia motivació. Va aprendre a fer-ho quan les circumstàncies li exigien, quan va necesitar dominar aquests procediments matemàtics  per demostrar al món la seva hipòtesi.

Des d´aquí vull fer una proposta a tots els docents : que abans de recórrer al  qüestionari de detecció del Tdah per recollir la freqüència amb què un determinat alumne NO es concentra, NO s´organitza o NO es motiva,  ens obliguem a fer un exercici que tingui per objectiu  identificar  situacions en les que aquest mateix nano Sí es motiva i SÍ es concentra i SÍ s´organitza. Podem fer servir una senzilla  llibreta de camp per anar fent anotacions a partir de la nostra observació. 

 

Jo  estic  convençuda que si cadascú de nosaltres, els docents ; que en aquest cas som com les formiguetes d´un gran exercit , des de la nostra petita parcel.la, ens proposem fer aquest treball d´observació, podrem donar resposta  a les necessitats de molts infants, en comptes d´abocar-los al món de l´etiquetatge, que és un món on només compten les respostes i que ignora tot el que he anat esbossant al llarg de la meva intervenció.

A PROPÒSIT DEL PROTOCOL DE DETECCIÓ DEL TDAH

Fa uns anys, el Col.legi de Logopedes , davant de la creixent demanda i la gran quantitat d´infants que eren derivats des de l´escola als serveis de logopèdia i al Creda per tal de ser diagnosticats d´un possible "trastorn de la parla ", va dur a terme una molt encertada iniciativa que va consistir en l´elaboració d´un interessantíssim material que porta per nom L´ús del llenguatge a l´escola .

Aquest document, que va adreçat als mestres, té com a primer objectiu, fer-nos veure que alguns alumnes poden presentar deficiències en l´àmbit lingüístic i poden necessitar, per tant , la intervenció especialitzada de professionals en la matèria; però molts d´altres - la majoria - presenten retards per manca de referent o per immaduresa. A aquest gran grup, no els cal un diagnòstic ni un suport específic, sinó un disseny acurat d´estratègies metodològiques i organitzatives que garanteixin un desenvolupament adequat del llenguatge.
El document, fa una anàlisi exhaustiva del que ha de ser el llenguatge a l´aula i ens recorda la presència que aquest ha de tenir en el desenvolupament de la jornada escolar.
Finalment, ens presenta tot un seguit d'estratègies metodològiques i organitzatives acompanyades d'exemples per a dissenyar activitats d'ensenyament-aprenentatge útils per al conjunt d'infants i, molt especialment, per a l'alumnat amb dificultats en l'àmbit lingüístic i comunicatiu.
No cal dir que a les escoles que s´ha utilitzat aquest document per a la reflexió de la seva pràctica diària, el nombre de derivacions ha disminuït de manera molt considerable. Em pregunto si també hauria disminuït el nombre de derivacions, si el Col.legi de Logopedes , en comptes d´elaborar aquesta guia didàctica, hagués optat per oferir als docents un protocol de detecció del " trastorn de la parla."

Comparteixo el plantejament base del Departament d´Ensenyament, d´oferir als docents eines per a la identificació de les dificultats d´aprenentatge. Una altra cosa és valorar si posar a l´abast dels docents tot tipus de protocols de detecció de possibles trastorns  - Dislèxia, , TDAH , autisme....- , és la millor manera de preparar als mestres per afrontar el repte que suposa el disseny d´una intervenció educativa adequada davant de certes dificultats d´aprenentatge; o bé, pot contribuir a que mestres i professors recorrin a aquestes eines de manera precipitada , sense haver esgotat la cerca d´estratègies per al gaudi i millora de la pràctica educativa.

En la meva opinió, mestres i professors no podem quedar-nos de braços creuats esperant l´arribada dels protocols als centres o utilitzar-los massa a la lleugera, per dos motius :

En primer lloc, perquè estarem contribuint a la promoció d´aquest trastorn; doncs encara que la teoria indiqui que la funció del mestre és només la d´una primera detecció, tots sabem que, a efectes pràctics, tenim una funció diagnòstica i força concloent.
A més a més, no podem oblidar que estem parlant d´un protocol basat en un senzill qüestionari que pren com a referència els criteris del DSM i que accepta la vessant neurològica com a causa única, ignorant que no hi ha consens professional ni sobre la existència real de trastorn, ni sobre el seu origen, ni sobre la seva detecció, ni sobre el seu tractament; per tant, el projecte té moltes possibilitats d´anar farcit de males praxis i de falsos positius amb les greus conseqüències que això comporta , que són  l´etiquetatge i la medicalització infantil.

En segon lloc, perquè l'escola, com a espai de socialització dels infants, ens permet conèixer als alumnes i observar la seva conducta en tot el seu context . A l'escola, mestres i alumnes ensenyem i aprenem, ens expliquem sentiments, tenim experiències conjuntes.... ens trobem com a persones i convivim. Són en aquests moments educatius on es mobilitzen els processos d'ensenyament i d'aprenentatge de l´infant. Jo penso que la nostra responsabilitat com a mestres no és detectar trastorns , sinó "redescobrir " com podem aprofitar les activitats diàries per treballar el desenvolupament de les diferents habilitats i dissenyar situacions educatives especialment adequades per a les diferents individualitats. 

Sempre es donarà el cas de l´alumne que malgrat tot, necessitarà una intervenció especialitzada i fins i tot, un diagnòstic; llavors el derivarem - però amb un informe descriptiu, de collita pròpia, que per això som professionals de l´educació i coneixem a l´infant-. 
 

Estic del tot convençuda que és impossible que tinguem un tant per cent tan alt de la població infantil amb trastorns mentals.
Si és així, potser haurem de començar a parlar de pandèmia. Però si no és així, ja és hora que  mestres, professors i pedagogs, agafem el timó i demostrem a la indústria farmacèutica que som capaços de donar resposta a les necessitats dels nostres infants.